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 Manufacturier      Distributeur      Agent manufacturier
 
  Décrivez le secteur de spécialisation de vos produits/services :
 
  De quelle façon transigez-vous avec les établissements de santé du réseau :
(cocher la/les case(s) appropriée(s))
 Directement      Distributeur      Agent
 
  Nombre d'employés de l'entreprise :
Au Québec :          Total :
 
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  Information personelle additionelle
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